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Endodoncia

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Articulo:



Instrumental en Endodoncia
Escrito por: Carlos García Puente

  2.jpg-Instrumental en Endodoncia
"Estado Actual del Instrumental en Endodoncia.
Parte I ¿Donde Estamos? "
por Carlos García Puente
Director de la Carrera de Especialista en Endodoncia de la Facultad de Odontología de
la Universidad Maimónides (FOUM). Buenos Aires, Argentina
Director del Instituto de Salud Bucal, Santa Fé, Argentina
http://www.institutosaludbucal.com.ar e-mail: carlos@institutosaludbucal.com.ar

"La endodoncia está en un período de cambio. Nunca paso tanto como en estos últimos 10 años. Términos y conceptos tales como lima de pasaje, instrumentación pasiva, taper, filo en U, superficies de apoyo (radial lands), son términos que no existían en nuestra formación, ni en los textos... Hoy a la endodoncia se la siente distinta."
Ben Johnson
(Esta es el la primera de dos partes del trabajo del Dr. García Puente en relación al Estado Actual del Instrumental en Endodoncia. Proximamente incluiremos la parte final del mismo)
A modo de introducción
Según un viejo axioma de la endodoncia, es más importante lo que se saca de un conducto que lo que se pone en él, sin pretender restarle importancia a la obturación 1. La preparación químico-mecánica tiene por objetivo promover la limpieza y conformación del conducto radicular, a través del empleo de instrumentos endodónticos, soluciones químicas auxiliares y de la irrigación y la aspiración Este procedimiento también es denominado de preparación químico-quirúrgica, de preparación biomecánica, de limpieza y conformación, o simplemente instrumentación. 2
Varios estudios 3,4,5,6 han demostrado que ninguna técnica empleada en la instrumentación, es capaz de promover una total limpieza del sistema de los conductos radiculares. La razón de esta ineficacia está relacionada principalmente a los instrumentos endodónticos, los cuales son incapaces de adaptarse a las variaciones anatómicas internas de los dientes 7.
La mayor parte de la literatura, coincide en que la limpieza y conformación es una etapa fundamental en la terapia endodóntica, y en que es la etapa en la que más accidentes operatorios se pueden cometer. Entre otros, los más comunes son: transporte interno y externo del forámen, bloqueos apicales, fracturas de instrumentos, "zips" y sobreinstrumentación 1,8, 9.
La mayoría de los errores de procedimiento y accidentes operatorios ocurren especialmente en conductos curvos, y tiene una relación directa con la rigidez de los instrumentos endodonticos de acero inoxidable (SSt) . Como los instrumentos de SSt son muy pocos flexibles, a medida que se incrementan sus calibres se tornan mas rígidos, dificultándose el recorrido de las curvaturas de los conductos.
Que se Hizo
Los fabricantes han intentado resolver estos problemas mediante la introducción de diferentes variaciones en el diseño de los instrumentos:
1. Instrumentos flexibles:
Una variante de sección permitió a las limas ser más flexibles. Se reemplazó la sección cuadrangular de las limas tipo K por una sección triangular y romboidal, que le confieren mayor flexibilidad , por disminución de la masa por un unidad lineal. Permiten además una mejor remoción de restos, debido en gran parte a la disminución de superficie que supone el paso de sección cuadrada a sección triangular y romboidal. (Figura 1)

Figura 1. Secciones de instrumentos SSt

2. Inactivación de las puntas:
La parte activa de la punta, corresponde al llamado "ángulo de transición", que es la unión de la punta propiamente dicha con la primera espira cortante. Esté ángulo, si es agudo, al apoyarse sobre las paredes de los conductos, ejerce una acción de corte, siendo esto &endash;junto con el movimiento in/out&endash; la causa principal del transporte de la pared externa durante la instrumentación. Si por el contrario, ese ángulo se redondea, el efecto indeseado de deformación del conducto se reduce de forma considerable (ver Figura 2). Hay dos tipos de puntas inactivas según el fabricante: Flex-R (Moyco) y Punta Baat (Maillefer). Sin embargo, la punta inactiva parece dificultar la progresión hacia apical de los instrumentos dentro del conducto, determinando un enlentecimiento de la técnica y una tendencia a producir bloqueos apicales. Para evitar este inconveniente se deben ejercer maniobras de permeabilización intraconducto cuando se utiliza este tipo de instrumento con movimiento de rotación, por ejemplo, en técnica de fuerza balanceada.

Figura 2. Inactivación de la punta.

3. Números intermedios y nuevas estandarizaciones:
Las normas ISO determinan una secuencia de instrumentos que supone un incremento del diámetro de la punta de 0,05 milímetros entre instrumento e instrumento. Hay que tener en cuenta que las estas normas ISO permiten a las casas comerciales una tolerancia de ±0,02 mm . La tensión a que se ven sometidos los instrumentos en los calibres bajos es muy importante. Para reducirlo, algunos fabricantes han propuesto la producción de instrumentos con calibres intermedios (12, 17, 22, 27, 32 y 37, comercializadas como Golden Mediums por Maillefer). El uso de instrumentos de calibre intermedio reduce porcentualmente el salto entre instrumentos haciendo que la progresión dentro de la técnica sea más suave. Otros han sugerido dejar de lado la numeración ISO, y confeccionar instrumentos con saltos constantes en la sección de instrumento a instrumento en un 29% (Profile Series 29).

Figura 3. Series ISO, Intermedia y 29.


Figura 4. Maillefer Golden Mediums & Hygenic X-File


Figura 5. Comparación ISO vs. Serie 29

4. Nuevas técnicas de instrumentación
Debemos recordar los objetivos mecánicos por los que se rige la endodoncia en la actualidad, que fueron propuestos por Schilder :
1. Establecer una forma cónica de estrechamiento continuo (flare)
2. Que el diámetro menor del conducto sea apical
3. Que la preparación cónica exista en múltiples planos
4. Dejar el agujero apical en su posición espacial original
5. Mantener el agujero apical tan pequeño como sea posible.
Para alcanzar estos objetivos, los endodoncistas han modificando las técnicas de instrumentación de forma tal que, a medida que se hace notable la rigidez de los instrumentos de mayor calibre, sean utilizados en las partes menos curvas y más coronarias de los conductos radiculares. Es así que la mayoría coincide en que la preparación previa del tercio coronario y medio redunda en una más fácil instrumentación del tercio apical, en una disminución de los riesgos de accidentes, en una reducción de las deformaciones apicales y una disminución de la tensión sobre el metal.
Algunas de las técnicas más representativas son:
a. Coronario-Apical sin presión (1979) propuesta por Marshall y Pappin ,
b. Step-Down (1982) propuesta por Goerich y colaboradores
c. Acampanamiento doble (Double-Flared, 1983) propuesta por Fava


Figura 6. Técnica de Crown-Down

Al conformar un conducto con flare inicial -al eliminar las interferencias coronarias- se disminuye notablemente el grado de curvatura y se aumenta el radio de curvatura del mismo, facilitando de este modo la preparación apical. Además, se facilita que la aguja de irrigación puede ser insertada con mayor profundidad apical y la solución irrigante origina un circuito hidráulico en dirección hacia la corona. Si a esto le agregamos un sistema de aspiración (de alto vacío) se contribuye a crear una corriente negativa desde una mayor profundidad apical: el circuito entonces adquiere mayor velocidad, profundidad y efectividad, permitiendo una mejor limpieza y remoción del contenido del conducto.
Además, la forma de la cavidad guarda estrecha relación con la técnica de obturación. Para condensación lateral, el espacio debe ser el suficiente como para permitir la profunda inserción de hasta 1-2 mm. de la longitud de trabajo de él o los espaciadores . Para la condensación vertical se debe permitir la inserción del condensador a 5 mm de la longitud de trabajo .
El grado de este conicidad de este flare puede variar a diferentes tipos de conductos, así coronalmente debe ser amplia para permitir la inserción de los conos y el instrumental para obturación pero no sobre-ensanchada de forma tal que debilite la estructura radicular.
Sin duda que si se quiere obtener son preparaciones cónicas, lo lógico es que se utilicen instrumentos cónicos, con una conicidad mayor que ISO .02, como detallaremos más adelante.

5. Nuevo material: Níquel-Titanio
Los metales o aleaciones utilizadas para la fabricación de instrumentos de endodoncia merecieron escasa atención hasta la última década. El desarrollo del níquel-titanio (NiTi) en los años 60 proporcionó un nuevo metal con una potencial utilidad para el uso en ortodoncia y endodoncia.

Los invitamos a leer la segunda parte de este articulo a ser incluida proximamente :
" ESTADO ACTUAL DEL INSTRUMENTAL EN ENDODONCIA
Parte II. A Dónde Vamos. "

Referencias
1. Cohen S, Burns R: Endodoncia. Los caminos de la Pulpa., 1a, Intermédica, Buenos Aires, p. 112, 1979.
2. Jurcak JJ: Succesfull single-visit endodontics during operation desert shield.. J Endodon 1993:313-412, 19.
3. Assed S: Prevalência de microrganismos em canais radiculares de dentes humanos com reacão periapical crônica. Efeito do preparo biomecânico e do curativo de demora. Imunofluorescência indireta e cultura.. Ribeirão Preto :110, 1993.
4. Castagnola L, Orlay HG: Treatment of gangrene of the pulp by the Walkhoff method. British Dental Journal XCIII:93-102, 1952.
5. Heithersay GS: Stimulation of canal formation in incompletely developed pulpless teeth. Oral Surgery 30:533-536, 1970.
6. Lomcalh G: Scanning electron microscopic observations of apical root surfaces of teeth with apical periodontitis. Endodontic Dental Traumatology 12:70-76, 1996.
7. Serene TP, Adams JD, Saxena A. Nickel-titanium instruments, applications in endodontics. Ishiyaku EuroAmerica, Inc., St Louis, MO 1995: 62-63
8. Weine F, Kelly R, Lio P: The effect of preparation procedures on original canal shape and on the apical foramen shape. J Endod 1:255, 1975.
9. Cohen S, Burns R: Vias de la Pulpa, 7a, Harcourt, Madrid, España, p. 224-226, 1999.
10. Newman JG, Brantley WA, Gerstein H. A Study of the Cutting Efficiency of Seven Brands of Endodontic Files in Linear Motion. J Endod 1984;9:316-22
1. Phillips RW. Mechanics of cutting with dental burs. Sabinner's science of dental materials. 8th ed. Philadelphia: WB Saun-ders,1982:565.
2. Camps J, Maceuin G, Brincat T. Facteurs d'efficacité des instruments endodontiques: étude dans un mouvement linéaire. Rev Franç Endod 1990; 9: 31-38
3. Misenredino LJ, Moser JB, Heuer MA, Osetek EM. Cutting efficiency of endodontic instruments. Part II: Analisis of tip design. J Endod 1986;12:8-12.
4. Dummer PMH, Al-Omari MAO, Bryant S. Comparison of the performance of four files with rounded tips during shaping of simulated root canals. J Endodon 1998; 24:
5. Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. Revised American National Standards Institute/American Dental Association Specification no. 28 for root canal files and reamers, type K (revised 1988)
6. Schilder H: Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 18:269, 1974.
17. Swindle RB, Neaverth EJ, Pantera EA, Ringle RD. Effect of coronal-radicular flaring on apical transportation. J Endod 1991 ; 17: 147-9
8. Marshall FJ, Pappin J. A crown-down Pressureless preparation root canal elargement technique. Technique Manual. Oregon Health Sciences University, Portland, OR, 1980.
9. Morgan LF, Montgomery S. An evaluation of the crown-down pressureless technique. J Endod. 1984;10:491-8.
20. Goerig AC, Michelic RJ, Schultz HH. Instrumentation of root canals in molars using the step-down technique. J Endodon 1982; 8: 550-4
21. Fava LRG. The double flared technique: an alternative for biomechanical preparation. J Endodon 1983; 9: 76-80
22. Allison DA, Weber C, Walton RE: The influence of the method of canal preparation on the quality of apical and coronal obturation.. J Endod 5:289-304, 1979.
23. Yared GM, Bou Dagher FE: Influence of plugger penetration on the sealing ability of vertical condensation.. J Endod 21:152-3, 1995.


 


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